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PLZ *:
Ort *:
Alter *:
Krankheit *: Muskelathrophie  Muskeldystrophie  Blind  Gehörlos  Sprachgestört  Andere Krankheit
Anrede *: Herr  Frau
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Kommentar:
wohnhaft seit:..
Geb.TAG:..
krank seit:..
Gehfähig: ja  nein
Rollstuhlfahrer/in: ja  nein
Kontaktwunsch: ja  nein
Helfer erforderlich ?: ja  nein
Gehwagen Rollator: ja  nein
Gehörlos : ja  nein
Taubstumm: ja  nein
Blind : ja  nein
Blindenstock : ja  nein
Behindertenausweis : ja  nein
B-Ausweis Kennzeichen:
Hinweise Bemerkungen:

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